Описание неврологического статуса в истории болезни

Московская Медицинская Академия им И.М Сеченова

Кафедра нервных болезней

Москва, 2006 год

Профессия: временно не работает

1 Снижение мышечной силы в руках.

2 Головокружение, наблюдающееся в положении лёжа.

3 Двоение, возникающее при взгляде в стороны.

4 Слабость в ногах, неустойчивость при ходьбе.

5 Невозможность полностью поднять руки, из-за болей, возникающих в дельтовидных мышцах, более выраженных слева.

История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с 1990 года, когда отметил снижение мышечной силы в руках. По словам больного, он не смог отжаться с утра обычное для его тренировок количество раз. Также не смог перенести мешок картошки после приезда с дачи. Пациента стало беспокоить пложение его стопы – он не мог стоять на пятке, при опускании ноги, становился на всю стопу сразу.

В период с 1990 года по 2000 год состояние не менялось.

В 2000 году слабость в руках усилилась. Появилась сонливость, “вялость”. По словам пациента мог проспать 7 часов, а затем через 2 часа после сна снова хотелось спать.

В 2001 году попал в автомобильную аварию. После этого, состояние здоровья резко ухудшилось. Кроме всех выше перечисленных жалоб появилось двоение в глазах, возникающее при взгляде в стороны. А также стал медленно двигаться из-за неуверенности при ходьбе. Отметил, что начали мёрзнуть кисти рук, усилилась их потливость. Появилось головокружение системного характера, проявляющееся в положении лёжа на спине (ощущение, что предметы кружатся вокруг).

В 2004 году обратился в клинику нервных болезней ММА им И.М.Сеченова. После прохождения обследования был поставлен диагноз — рассеянный склероз. Прошёл курс лечения (гормонотерапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие улучшилось. В том же году получил II группу инвалидности. С 2004 по 2005 год самочувствие оставалось без изменений.

В 2005 году прошёл повторный курс лечения (пульс-терапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие немного улучшилось. С 2005 год по 2006 год самочувствие оставалось без изменений.

В 2006 году снова проходит повторный курс лечения (принимает пирацетам, витамины, остальные препараты не помнит).

История жизни больного.

Родился в 1956 году. Роды прошли без осложнений. Родители были практически здоровы. Вскармливался материнским молоком. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Жил в деревне. Питался экологически чистыми продуктами. Жилищные условия соответствовали санитарным нормам. В 7 лет поступил в школу. Закончил 10 классов. После школы проработал 3 года строителем. Служил в Вооруженных силах России 2 года. После армии работал строителем 12 лет. В 1989 году приехал в Москву, устроился работать шофёром. Проработал 10 лет. Жил в съёмной квартире. Условия были удовлетворительные. Алкоголь употреблял в средних количествах, по праздникам. Курил с 20 лет, по 1 пачке в день.

С 1989 года проживает в Москве. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по полпачки в день. В данный момент не работает.

О перенесённых детских заболеваниях не помнит.

Родители умерли. Отец умер от рака лёгких. По словам пациента, мать умерла от присутствующих у неё болезней (по словам пациента это: артериальная гипертония, сахарный диабет, а также болезнью ЦНС, но затрудняется назвать что именно).

Есть два брата. Младший брат умер в 42 года, после долгого лечения алкоголизма. Средний брат 48 лет, практически здоров.

Дочь 25 лет, практически здорова.

Сын 23 года, практически здоров.

Наличие аллергий отрицает.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. АД 130/90 мм. рт. ст. Тоны сердца без изменений. Границы сердечной тупости не расширены.

Система дыхания:жалоб нет. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций.

Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, побочных хрипов нет.

Система пищеварения: жалоб нет. Живот мягкий, без вздутий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Система мочеотделения: жалоб нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.

Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа пальпаторно без изменений.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Головные боли отсутствуют. Тошноты и рвоты нет.

Симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидность мышц шеи отсутствует.

I. Обоняние сохранено;

II. Острота зрения удовлетворительная (корригируется очками +2 дптр- правый глаз, + 1,5 дптр- левый глаз). Наружное поле зрения – 70°. Внутреннее, верхнее, нижнее поля зрения не изменены. Периодически отмечается скотома .

Читайте также:  Отказ от пищи на нервной почве

III,IV,VI. Ширина глазных щелей без изменений. Объем движений глазных яблок ограничен при отведении, при взгляде вверх. Отмечается двоение предметов, усиливающееся при взгляде вправо и влево. Двоящиеся предметы располагаются в горизонтальной плоскости. Зрачки сужены. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены. Конвергенция осуществляется удовлетворительно. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена (миоз).

V. Чувствительность на лице сохранена. Боли отсутствуют. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонений нижней челюсти нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII. Лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет. Вкус без изменений. Гиперакузис отсутствует.

VIII. Слух без изменений, системное головокружение, появляется при положении лёжа на спине( длится несколько секунд, ощущение кружащихся предметов вокруг). Присутствует горизонтальный нистагм обоих глаз.

IX,X. Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля- по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны.

XI. Парезов кивательной и трапециевидной мышц нет.

XII. Язык при высовывании по средней линии. Гипотрофии, фасцикуляций не выявлено.

Симптомы орального атоматизма:

Хоботковый и ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) рефлексы не выявлены. Насильственный смех, плач отсутствуют.

1.Объём активных движений в верхних конечностях (поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движение пальцев):

Движения левой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания руки вверх (поднимание на 1\2). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце.

Движения правой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания вверх (поднимание на 1\3). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце

2.Объем пассивных движений в верхних конечностях:

Движения обеих рук при поднимании вверх выполняются не в полном объёме, по причине болей, возникающие в дельтовидных мышцах. Все остальные движения производятся в полном объёме.

3.Объём движений в нижних конечностях лёжа (поднимание вверх выпрямленной ноги, поочерёдно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движение в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание):

Движение обеих ног выполняются в полном объёме как активные, так и пассивные.

4.Тонус мышц больного:

Наблюдается слабая гипотония мышц плечевого пояса. Мышцы умеренно плотной консистенции, гипертонии при исследовании пассивных движений не выявлено, переразгибания в суставах нет.

5.Мышечная сила. (оценка по 5-ти бальной шкале).

Больной Кокарев Сергей Викторовоч, 33 года , общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, — не предъявляет.

Менингеальные знаки отрицательные.

Обоняние сохранено. Зрение в норме.Поля зрения не изменены.

Глазные щели одинаковой ширины, движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Конвергентные движения глаз выполняются нормально, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

Чувствительность на лице не нарушена. Роговичные и чихательные рефлексы сохранны. Жевательные мышцы симметричны. Надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые.

Лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус не изменен.

Слух не снижен. Жалоб на головокружение нет.

Глоточные рефлексы в норме с обеих сторон, дисфагии нет, увула по средней линии, дизартрии нет.

Повороты головы, поднимание плеч не изменены, одинаковы с обеих сторон.

Язык при высовывании по средней линии, гипотрофии, фибрилляций не наблюдается.

Симптомов орального автоматизма, а так же насильственного смеха или плача не выявлено.

Двигательная сфера. Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в полном объеме. Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах в норме, движения в голеностопных суставах: тыльное и подошвенное сгибание выполняет хорошо. Активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус в руках и в ногах нормальный. Сила мышц рук — справа 4 балла, слева 5 баллов, сила мышц плечевого пояса хорошая (5 баллов) с обеих сторон. Сила мышц ног 5 баллов.

Сухожильные и периостальные рефлексы: с верхних конечностей: карпорадиальные живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с бицепсов живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с трицепсов живые, одинаковые с обеих сторон. Кистевой рефлекс Россолимо отрицателен. С нижних конечностей: коленные — живые, одинаково выражены с обеих сторон; ахилловы рефлексы — живые, одинаково выражены с обеих сторон. Клонус стоп не вызывается. Рефлекс Россолимо, Бабинского отрицателен. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются с обеих сторон, живые, D=S, глубокие брюшные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон.

Читайте также:  Безразличие делает женщину нервной а забота делает ее ласковой

Болевая и температурная и тактильная чувствительность не снижена, на правой руке имеют место парестезии (ощущения покалывания в дистальных фалангах правой руки), а так же нарушения глубокой чувствительности (затрудняется при определении предметов на ощупь); болей нет.

Суставно-мышечное чувство не снижено.

В позе Ромберга стоит удовлетворительно, координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) выполняет также удовлетворительно (не совсем уверенно, с легким интенционным тремором). Проба на дисдиадохокинез Стюарта — Холмса слабо положительна, проба с быстрой пронацией вытянутых кистей рук отрицательна. Походка ровная, в отсутствие зрительного контроля не изменяется.

Высшие мозговые функции.

Праксис не нарушен. Память в норме, критика к своему состоянию сохранна.

Синдромологический диагноз. Имеются следующие синдромы:

Синдром пирамидных расстройств в виде легкого спастического пареза правой руки.

Синдром мозжечковой атаксии, проявляющейся в виде слабого дисдиадохокинеза (слабо положительная проба Стюарта — Холмса), легкий интенционный тремор при выполнении координаторных проб.

Синдром чувствительных расстройств. Проводниковые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности правой руки.


Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

  • критическое показание внутричерепного давления;
  • показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

  • степень угнетения сознания — поверхностная;
  • внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
  • головные боли отсутствуют;
  • тошноты и рвоты не наблюдалось;
  • судорожных припадков не предвидится;
  • менингеальных симптомов не наблюдается.

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

  • произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
  • птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
  • содружественные движения глаз без отклонений;
  • синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
  • синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.
  • лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
  • атрофии жевательных мышц не выявлено;
  • роговичный рефлекс присутствует;
  • рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

  • слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
  • головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
  • поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

  • глотание не нарушено, произношение нормальное;
  • при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
  • рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
  • псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

  • трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
  • пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
  • атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

  • координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
  • движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.
Читайте также:  Неврологические заболевания у детей

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

  • проявляется парез правой кисти;
  • снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

  • отмечается гипотония;
  • гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

  • четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
  • ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
  • скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
  • имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
  • дисметрического нарушения нет;
  • адиадохокинеза не наблюдается;
  • асинергия Бабинского отсутствует;
  • гиперкинезов не найдено;
  • мимическая деятельность в нормальном состоянии.
  • наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
  • мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

  • способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
  • топестезия не потеряна;
  • штриховое чувство сохранено;
  • обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
  • симптом Ласега — отрицателен.
  • сухожильные бицепса плеча не изменены;
  • сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
  • надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
  • пателлярный — не изменено;
  • ахиллова сухожилия — жив;
  • болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;
  • стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
  • Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
  • кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
  • рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Оценка иных функций:

  • тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
  • афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
  • араксиса и гнозиса нет;
  • аграфических расстройств не наблюдается;
  • больной способен к счету;
  • функции памяти не изменены;
  • интеллектуальный уровень не изменен;
  • критические замечания к своему положению переносит адекватно;
  • эмоциональное состояние — нормальное.


Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

  • расстройство взора вверх присутствует;
  • рефлекс Бехтерева – обострен;
  • осложнение надбровного рефлекса;
  • тестирование на падение головы — положительно;
  • маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

  • снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
  • затруднение восприятия предметов, речи;
  • внезапное ухудшение зрительных функций;
  • головные боли;
  • потеря координации в движениях;
  • высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
  • гиперкератоз ногтевого ложа.

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Читайте также:
Adblock
detector