Неврологический статус пример написания норма

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
Анамнез заболевания, анамнез жизни.
Соматический статус: кратко указать только патологию по системам органов.

Сознание (ясное, ступор, сопор, кома). Ориентировка в месте, времени и собственной личности. Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота.
Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка.
Черепные нервы:
1 — обоняние (сохранено, снижено с двух cторон, слева, справа).
2 — острота зрения, корригируется ли линзами. Поля зрения (ориентировочно, если изменены, то — по какому типу).
3, 4, 6 — ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок (полный при взгляде в стороны, вверх; если есть нарушения, то какие; двоение, усиливающееся при взгляде в какую сторону, в какой плоскости располагаются двоящиеся предметы — горизонтальной, вертикальной, косой). Величина зрачков (расширены, сужены), прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию.
5 — чувствительность на лице (по ветвям n. trigeminus, по зонам Зельдера), боли в лице. Роговичные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). Функция жевательной мускулатуры (m. masseter, m. temporalis), отклонение нижней челюсти.
7 — лицо в покое (симметрично или нет). Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, зажмуривание, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой): выполняет удовлетворительно, если есть нарушения — подробно описать. Слезотечение (если есть — одно- или двухстороннее), вкус (из опроса). Гиперакузис (указать, если есть).
8 — слух, головокружение (системное, несистемное) — при каком положении усиливается, нистагм. Если есть осмотр отоневролога, указать результаты исследования вестибулярных проб.
9, 10 — глотание (свободное, дисфагия), мягкое небо при фонации (сокращается — симметрично или нет), язычок — по средней линии (отклоняется влево, вправо). Глоточный, небный рефлексы: живые, симметричны, снижены слева, справа. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония.
11 — парезы m. sternocleidomastoideus и m. trapezoideum.
12 — язык при высовывании по средней линии, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левой половины языка, диффузная; фасцикуляции.
Симптомы орального автоматизма: хоботковый, дистантно-оральный, назолабиальный, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный смех, плач.

Читайте также:  Как избавиться от комка в горле на нервной почве

Общемозговые симптомы

Сознание – ясное, степень угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция);

кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток. Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости). Тошнота, рвота. Общесудорожные припадки.

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези. Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О. Больного
Возраст:
Семейное положение:
Профессия:
Время поступления:

ЖАЛОБЫ

На слабость в правой кисти, нарушение движения в правой кисти, нарушение чувствительности в павой кисти и в области нижней 1/3 предплечья. Также больной жалуется на то, что его кисть свисает и он не может ее поднять.

АNAMNESIS MORBI

Со слов больного, после алкогольного опьянения, спал, облокотившись на решетку, когда проснулся, обнаружил появление вышеуказанных симптомов.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Сознание — ясное
Контактен
Ориентируется в окружающем пространстве
Менингеальные симптомы — отсутствуют

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I. — обоняние сохранено
II. — зрение без изменений
III. , IV, VI — Ширина глазных щелей — одинакова с двух сторон
Птоз отсутствует
Косоглазие отсутствует
Парез взора отсутствует
Движения глазных яблок в полном объеме S=D
Ширина зрачков одинакова с двух сторон
Анизокария отсутствует
Зрачковые рефлексы — сохранены S=D
Синдром Горнера — нет
Синдром Арджил-Робертсона — нет
V. — а). Чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена S=D
Болезненность точек выхода V нерва отсутствует S=D
Триггерные точки безболезненны S=D
б). Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует.
в). Корнеальный рефлекс сохранен S=D
Нижнечелюстной рефлекс сохранен S=D
VII. — симметричность мимической мускулатуры — пропорциональна с двух сторон
Мимические пробы в норме S=D
Надбровный рефлекс — сохранен S=D
VIII. — а). Острота слуха — в последний год отмечает снижение слуха на правом ухе
Шум в ушах — иногда в правом ухе
б). Головокружение — отсутствует
Нистагм — отсутствует
В позе Ромберга устойчив
IX, X. — Глотание — полностью сохранено
Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно.
Рефлексы орального автоматизма отсутствуют
Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба не изменены
XI. — Повороты головы — нормальные
Пожимание плечами — в норме S=D
Мышечная сила — без изменений S=D
Атрофия — отсутствует
Фибрилляция — отсутствует
XII. — Артикуляция — нарушена за счет отсутствия передних зубов
Атрофия — отсутствует
Фибрилляции — отсутствуют
Движения языка сохранены в полном объеме

Читайте также:  Воспаление нерва плечевого сустава

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Внешний осмотр: Атрофия — отсутствует
Фибрилляции — отсутствуют
Активные движения: — отмечается парез правой кисти (невозможность разгибания кисти, трудность сгибания, невозможность тонких движений пальцев, трудность противопоставления большого пальца)
Пассивные движения: — отмечается гипотония, гипотрофия мышц правой кисти (m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis, m opponens pollicis, m. palmaris longus, m. extensor carpi radialis, m. extensor digitorum, mm. extensor pollicis), что соответствует зонам иннервации лучевого и срединного нервов.
Координация движений: Статика — сохранена
Походка: прихрамывает на правую ногу вследствие травмы
Пальценосовая и пяточноколенная пробы — сохранены
Интенция — отсутствует
Дизметрия — отсутствует
Адиадохокинез — отсутствует
Асинергия — отсутствует
Гиперкинезы — отсутствуют
Мимика в норме

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы. Отмечается нарушение болевой, температурной, тактильной чувствительности на латеральной части запястья, тыльной поверхности 1,2, латеральной части 3 пальцев, ладонной поверхности кисти.
Мышечно-суставное чувство в пальцах кистей, стоп сохранено
Сложные виды чувствительности:
Стереогноз полностью сохранен S=D
Чувство локализации присутствует
Двумерно-пространственное чувство — сохранено S=D
Болевые точки без особенностей
Симптомы натяжения нервов и корешков — отрицательны

РЕФЛЕКСЫ

Миостатические
С сухожилий двуглавой мышцы — живые S=D
С сухожилий трехглавой мышцы — живые S=D
Периоста лучевой кости — живые S=D
Коленный — живые S=D
Ахиллов — живые S=D
Кожные
Брюшные
верхний — живой S=D
средний — живой S=D
нижний — живой S=D
Подошвенный — живой S=D
Патологические
Бабинского — отсутствуют
Оппенгейма — отсутствуют
Россолимо — отсутствуют
Тремнера — отсутствуют

ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Функции тазовых органов контролирует.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Речь невнятна, за счет отсутствия передних зубов
Праксис, гнозис — не изменены.
Аграфия — отсутствует
Счет — в норме
Память — не изменена
Интеллект — соответствует уровню развития
Критика к своему состоянию — адекватна
Эмоциональная сфера — в норме

Читайте также:  Лечение нейропатия лучевого нерва лечение

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинически выявлены данные, свидетельствующие о негрубом периферическом парезе лучевого и срединного нервов в правой кисти, проявляющемся в двигательных и чувствительных расстройствах (слабость разгибателей правой кисти, слабость сгибателей кисти и пальцев, гипотрофия тенора, трудность противопоставления большого пальца; снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на латеральной части запястья, тыльной поверхности 1, 2, латеральной части 3 пальцев, ладонной поверхности кисти.

Читайте также:
Adblock
detector