Современные препараты от мигрени

Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991).

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

Предотвращение приступов мигрени

Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.

Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.

Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.

Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).

В 10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта (Evans R. W., 2001). Причиной головной боли, развивающейся при сексуальной активности, может быть не мигрень, а вторичные опасные нарушения — аневризма аорты и другие, поэтому в таком случае целесообразно пройти тщательное обследование. К счастью, вторичные головные боли встречаются редко. Однако сексуальная активность может также способствовать уменьшению или даже прекращению мигренозной атаки. В исследовании Couch J. R. и Bearss C. (1990), в котором участвовали 82 женщины, страдающие мигренью, занятия сексом при появлении мигрени уменьшали выраженность головной боли и других симптомов у каждой третьей пациентки, а у 12% женщин секс полностью купировал приступ. Эффект был более выраженным у тех женщин, которые испытывали оргазм. Авторы объясняют наблюдаемое явление влиянием антиноцицептивных опиатных систем, которые активируются во время секса и способствуют снижению или прекращению головной боли.

Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.

Лечение приступов

Поведенческие мероприятия

Подготовка к вероятному приступу. Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.

Читайте также:  Таблетки от защемления нерва в шейном отделе

Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Обеспечение условий для комфортного переживания приступа. С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Лечение приступов умеренной интенсивности. При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (Каффетин, Солпадеин, Тетралгин, Пенталгин). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т. е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

Читайте также:  Без прививки от полиомиелита в детский сад

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл.).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8–12 мг внутривенно или внутримышечно).

Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Профилактическое лечение мигрени

Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).

Читайте также:  Обезболивающие таблетки при неврологических болях

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Читайте также:
Adblock
detector