Шкала gmfcs при дцп

Оценка Глобальных Моторных Функций (GMFM-66) у детей со спастическими формами ДЦП. Использование в иппотерапии.

Председатель гильдии иппотерапевтов Новосибирской области, Врач нейроортопед Евменов Д.А

Разработчик программного обеспечения Денисенко А.

В практике работы с детьми ДЦП возникает потребность давать объективную оценку функциональным возможностям, создавать прогностическое событие. На основании этого мы можем выстраивать стратегию и тактику ведения пациента. Рассчитывать его реабилитационный потенциал. Определять экономическую составляющую реабилитации.

Для объективной оценки различные научные медицинские организации разрабатывают шкалы с высокой достоверностью.

В настоящее время в реабилитации применяются несколько десятков шкал.

Модифицированная шкала Рэнкин Оценка качества жизни: Оценка качества жизни (EQ-5D) Психологические шкалы: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА). Госпитальная шкала тревоги и депрессии Оценка активности и участия: Мера функциональной независимости (FIM) Шкала активностей повседневной жизни Ривермид. Оценочные шкалы в нейрореабилитации (для больных с ОНМК). Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) . Шкала Комитета медицинских исследований . Шкала Комы Глазго . Индекс мобильности Ривермид . Индекс Хаузера . Шкала баланса Берга . Модифицированная шкала Ашфорта . Тест Френчай. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли

Логопед : Шкала оценки дизартрии . Шкала Вассерман Л.И. для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга.Шкала оценки глотания (МАSА) И прочие.

В настоящее время ведущими тестами при работе с ДЦП являются.

Шкала спастичности Ашфорта.

Шкалы GMFM -88, 66

Модифицированная шкала Ашфорт

Используется для оценки мышечного сопротивления при совершении пассивных движений в одном суставе Исходное положение пациента: лежа на спине, пациент полностью расслаблен Можно измерить флексию и экстензию локтевого и коленного сустава Совершите пассивное движение в локтевом или коленном суставе 5 раз подряд со скоростью – 1969 (тысяча девятьсот шестьдесят девять — необходимо полностью проговаривать год) Оценивается средний показатель изменений тонуса из 5 раз Движение совершается в пределах движения/боли

ОЦЕНКА 0 = Нет повышения мышечного тонуса 1 = Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности 2 = Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

3 = Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего движения, но пассивные движения не затруднены 4 = Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 5 = Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

Большего единогласия удалось достичь с введением функциональной классификации ДЦП – GMFCS (Gross Motor Function Classification System – Система классификации больших моторных функций), предложенной R.Palisano с соавт. (1997г.). Это описательная система, учитывающая степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни для 5 возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 18 лет.

Согласно GMFCS, выделяют 5 уровней развития больших моторных функций: Уровень I – ходьба без ограничений;

Уровень II – ходьба с ограничениями;

Уровень III – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

Уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения.

Уровень V – полная зависимость ребёнка от окружающих – перевозка в коляске/инвалидном кресле.

Различия между уровнями 1 и 2 – по сравнению с детьми и подростками 1 уровня дети и подростки 2 уровня имеют ограничения в ходьбе на длинные дистанции и в балансировке или им может понадобиться использование ручных приспособлений для передвижения, когда они впервые обучаются ходьбе; могут использоваться колесные средства передвижения при путешествии на длинные дистанции на открытом воздухе или в общественные места; требуется использование перил при подъеме и спуске по лестнице; они ограниченны в способности бегать и прыгать.

Различия между уровнями 2 и 3 – дети подростки со 2 уровнем способны ходить без ручных приспособлений для передвижения после 4-х летнего возраста (хотя они и могут выбирать их использование время от времени). Дети и подростки с 3 уровнем нуждаются в ручных приспособлениях для передвижения в помещениях и используют колесные средства передвижения на улице и в общественных местах.

Различия между уровнями 3и 4 – дети и подростки с 3 уровнем сидят самостоятельно и требуют незначительной внешней поддержки при сидении, они более независимы при перемещении стоя, могут ходить, используя ручные приспособления для передвижения. Дети и подростки с 4 уровнем в положении сидя обычно нуждаются в поддержке, но в самостоятельном передвижении ограничены. Дети и подростки с 4 уровнем чаще всего транспортируются в ручном инвалидном кресле или с использованием моторизированной коляски с электроприводом.

Различия между уровнями 4 и 5 – дети и подростки с 5 уровнем имеют серьезные ограничения контроля положения головы и туловища и требуют как обширной физической помощи другого лица, так и технологической поддержки. Самостоятельное передвижение достигается, только если ребенок или подросток научиться управлять моторизированным инвалидным креслом.

В настоящее время оценка GMFCS является составной частью диагноза.

Нас заинтересовала шкала GMFM ( бальная шкала больших моторных функций)

Шкала для оценки крупных моторных функций является стандартизированным инструментом наблюдений, разработанным с целью измерения изменений крупных моторных функций у детей с церебральным параличом (ДЦП) в динамике по времени. Шкала была разработана для применения, как в клинических, так и в научно-исследовательских учреждениях.

Начальная шкала GMFM состояла из 88 актов, сгруппированных в пять различных категорий крупной моторной функции: лежание и перекат; сидение; ползание и положение на коленях; положение стоя; ходьба, бегание и прыгание. Предусматривается, что все 88 актов могут быть выполнены 5-тилетним ребенком без двигательной недостаточности. В настоящее время появился вариант для детей ДЦП из 66 пунктов (GMFM-66)

Так же разница между тестами из 88 и 66 пунктов заключается в том, что GMFM- 88 может использоваться при анализе возможностей с применением технических средств реабилитации и оценки возможностей у детей с Синдромом Дауна. В то время как GMFM -66 используется только для оценки возможностей спастических форм ДЦП.

Читайте также:  Последствия серозного менингита у детей

Именно он привлёк наше внимание так как имеет возможность компьютерной обработки.

Русифицировав и применяя программу мы получили инструмент объективной количественной оценки двигательных возможностей.

Разделы GMFM

A-положение лёжа, повороты.

B- положение сидя.

С- ползание и стояние на коленях.

D- положение стоя.

E-ходьба, бег, прыжки.

То есть порядок разделов повторяет онтогенетическое развитие ребёнка.

Перечень оборудования должен включать следующее:

  • пол – гладкая твердая поверхность;
  • две прямые линии на расстоянии 20 см друг от друга и длиной 6 м;
  • прямую линию шириной 2 см и длиной 6 м;
  • круг диаметром 60 см, нанесенный на пол;
  • большой плотный коврик для упражнений с минимальными размерами 1,2 м х 2,4 м и максимальной толщиной 2,5 см;
  • маленькую интересную игрушку или игрушки высотой менее 10 см, до которых можно дотронуться одной или обеими руками;
  • маленькую скамейку длиной не более 1 м (при сидении на ней ноги ребенка должны касаться пола);
  • большую скамейку (или стол), имеющую соответствующую высоту для выполнения актов при стоянии или ходьбе с опорой на окружающие предметы (также могут быть использованы жердь или брусья);
  • секундомер или часы с секундной стрелкой;
  • палку длиной 30-60 см для акта 75;
  • другие игрушки, которые могут быть использованы для стимулирования ребенка в течение всего процесса проведения оценки;
  • более крупный объект или игрушку, который необходимо нести двумя руками (например, футбольный мяч) для акта 72;
  • пять ступенек стандартной высоты (приблизительно 15 см) перилами;
  • стул на колесиках может явиться необходимым при выполнении акта 51, если ребенок может ходить вперед, держась за него.
  • На ребенке должен быть минимум одежды с целью обеспечения беспрепятственного наблюдения экспертом за действиями ребенка. Идеальным видом одежды являются шорты и майка с короткими рукавами. При проведении тестирования ребенок должен быть без обуви
  • Подсчет баллов по каждому акту основан на четырехбалльной шкале с использованием следующих символов:

0 = не приступает

2 = частично завершает

NT = не протестировано

Период времени, необходимый для завершения оценки по шкале GMFM-88, составляет приблизительно 45-60 минут. Для завершения оценки по шкале GMFM-66 ,20-30 минут. Компьютеризация процесса позволяет значительно ускорить проведение исследования.

Так же подразумевается что нет необходимости выполнять весь набор тестов из 66 пунктов. Если ребёнок имеет уровень GMFCS I или II абсолютно не обязательно выполнять тесты в положении лёжа. Для определения порядка выполнения имеется алгоритм определения набора тестов.

58. Положение стоя: поднимает правую ногу, руки свободны, в течение 10 секунд

60. Положение стоя на коленях при выпрямленном корпусе: достигает положения стоя путем перехода в положение стоя на правом колене, не используя руки

Программа освобождает исследователя от необходимости подсчитывать баллы вручную, что очень удобно.

График распределения баллов выгядит так:

На площадках Гильдии иппотерапевтов Новосибирской области с марта 2017 г проведено девять первичных исследований Глобальных моторных функций.

GMFCS I три пациента.

GMFCS II два пациента.

GMFCS III три пациента .

GMFCS IV один пациент.

GMFCS V не тестировался.

Исследования проводились с соблюдением алгоритма тестирования. В настоящее время дети проходят курс реабилитации в различных клубах города.

Оценка динамики по системе GMFM-66 планируется на ноябрь декабрь 2017 года.

Таким образом по результатам проведённой работы можно сделать следующие выводы.

  1. Система GMFM -88,66 позволяет проводить объективное количественное измерение двигательных возможностей ребёнка.
  2. Измерение проводится по отдельным параметрам ( возможности рук, ног, корпуса) с соответствующим отображением.
  3. Компьютеризированная система позволяет сохранять базу данных и отслеживать динамику изменений по прошествии времени или соответствующего курса реабилитации.
  4. Система оценки больших моторных функций абсолютно валидна. Признана международным и Российским стандартом наблюдения и полностью коррелирует с медицинской практикой.
  5. Использование оценки больших моторных функций позволяет проводить оценку занятий иппотерапией как полноценной реабилитационной методики, объективизировать результаты занятий.
  6. Даёт возможность коррекции занятий на длинном отрезке времени. Построение прогноза.

Для этого общепринято использовать Международную шкалу классификации моторных функций пациента GMFCS
(Global Motor Function Classification System).

GMFCS – международная система классификации моторных функций пациентов с ДЦП старше двух лет13, которая оценивает общую функциональную активность пациента в привычной для него среде и степень ее ограничения. Принципиально важно, что оценивается именно повседневный уровень активности, а не максимально возможный, демонстрируемый только во время исследования.

Шкалу GMFCS в 1997 году предложили канадские ученые из Центра исследований детской инвалидности Университета МакМастер Р. Палисано, П. Розенбаум и другие на основе данных проведенного масштабного лонгитюдного исследования развития моторных навыков детей с церебральным параличом. Эта шкала, пересмотренная и дополненная в 2007 году, используется в настоящее время повсеместно.

Шкала делится на пять уровней. Для каждого уровня описаны присущие ему двигательные возможности в различные возрастные периоды: от 214 до 4 лет, с 4 до 6, от 6 до 12, старше 12 лет.

Шкала GMFCS фокусируется на способности ребенка к передвижению, в том числе с использованием вспомогательных технологий, и подчеркивает концепцию Международной классификации функционирования о важности влияния факторов внешней среды на деятельность человека. Примечательно, что в описании каждого уровня представлены возможности, а не ограничения ребенка, даже если эти возможности минимальны.

Тип ДЦП при этом не учитывается. Авторы особо подчеркивают, что шкала создана для определения текущей повседневной способности ребенка (подростка) к передвижению, а не оценки качества движения или суждений по прогнозу улучшения движения.

I уровень. Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.

II уровень – передвигаются самостоятельно с ограничениями.

III уровень предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т.п.) по ровной поверхности.

Читайте также:  Болезнь альцгеймера что это такое и сколько с ним живут

IV уровень. Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются. Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния.

V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.

По сравнению с детьми и подростками I уровня дети и подростки II уровня имеют ограничения в ходьбе на длинные дистанции и в балансировке. Им могут понадобиться ручные приспособления для передвижения, когда дети обучаются ходьбе, или колесные средства передвижения для путешествий на длинные дистанции на открытом воздухе и в общественных местах. Поднимаясь или спускаясь по лестнице, они должны пользоваться перилами. Они ограниченны в способности бегать и прыгать.

Дети с 4 лет и подростки со II уровнем способны ходить без ручных приспособлений для передвижения (хотя и могут пользоваться ими время от времени).

Детям и подросткам с III уровнем нужны ручные приспособления для передвижения в помещении и колесные средства – для передвижения на улице и в общественных местах.

Дети и подростки с III уровнем сидят самостоятельно и требуют при сидении незначительной внешней поддержки. Они более независимы при перемещении стоя, могут ходить, используя ручные приспособления.

Дети и подростки с IV уровнем в положении сидя обычно нуждаются в поддержке, в самостоятельном передвижении ограниченны. Чаще всего их перевозят в ручном инвалидном кресле или в моторизированной коляске с электроприводом.

У детей и подростков с V уровнем значительно ограничен контроль положения головы и туловища. Таким детям и подросткам нужна и обширная физическая помощь других, и технологическая поддержка. Самостоятельное передвижение возможно только если ребенок или подросток научится управлять
моторизированным инвалидным креслом.

  • Удерживает баланс во время сидения, если задействует обе руки при манипуляциях.
  • Может самостоятельно сесть и выйти из позы сидя без помощи взрослых.
  • Предпочитает ходьбу другим способам передвижения. Не нуждается в использовании каких-либо приспособлений для самостоятельной ходьбы.
  • Испытывает трудности с удержанием баланса во время сидения, если при манипуляциях задействует обе руки.
  • Может самостоятельно сесть и выйти из позы сидя.
  • Может, используя опору, встать на ровной стабильной поверхности.
  • Ползает на четвереньках с реципрокным компонентом.
  • Ходит по помещению, придерживаясь за мебель, или использует вспомогательные приспособления. Однако ходьба является предпочитаемым способом передвижения.
  • Все уровни движения ограничены.
  • Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
  • Дети с V уровнем развития не имеют никакой возможности передвигаться самостоятельно. Некоторые из них могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.
  • Ребенок может самостоятельно сесть на стул и встать с него без помощи рук. Может встать самостоятельно с пола или со стула без посторонней помощи и ни за что не держась.
  • Поднимается и спускается по лестнице, не держась за поручни.
  • Начинает бегать и прыгать. II уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений в помещении и на небольшие расстояния на улице по ровной поверхности.
  • Ребенок может сидеть на стуле удерживая баланс, даже если при манипуляциях задействует обе руки.
  • Может встать с пола или со стула самостоятельно, но зачастую ему необходима стабильная опора, от которой он может оттолкнуться или за которую есть возможность держаться.
  • Всегда держится за поручни, когда поднимается и спускается по лестнице.
  • Не может бегать и прыгать.
  • Ребенок может сидеть на обычном стуле, но для максимального вовлечения рук при манипуляциях предметами нуждается в поддержке туловища и таза.
  • Может сесть на стул и встать с него, придерживаясь или подтягиваясь руками за стабильную поверхность.
  • Ребенок ходит по ровной поверхности с использованием вспомогательных приспособлений.
  • Поднимается по лестнице с помощью взрослого.
  • При передвижении на большие расстояния, особенно вне помещения, ребенка чаще всего переносят на руках или используют коляску.
  • Ребенок может сидеть на обычном стуле, но для максимального вовлечения рук при манипуляциях предметами нуждается в поддержке туловища и таза.
  • Может сесть на стул и встать с него при помощи взрослого, придерживаясь или подтягиваясь руками за стабильную поверхность.
  • В лучшем случае ребенок может ходить на короткие расстояния, используя ходунки и под наблюдением взрослого, но испытывает трудности в поддержании равновесия и при поворотах.

• Все уровни движения ограничены.
• Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
• Дети с V уровнем развития не имеют никакой возможности передвигаться самостоятельно. Некоторые из них
могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.

  • Ребенок может ходить самостоятельно, в том числе по неровной поверхности.
  • Может прыгать и бегать с незначительным ограничением в скорости и удержании баланса, заниматься спортом. II уровень. Ребенок может ходить без использования вспомогательных приспособлений. При подъеме и спуске с лестницы всегда держится за поручни.
  • Ребенок испытывает трудности при ходьбе на большие расстояния, по неровной поверхности и в многолюдных местах.
  • Может нуждаться в помощи, чтобы встать с пола или сесть на пол.
  • Бег и прыжки ограничены. Нуждается в определенной адаптации для занятий спортом.
  • Ребенок с трудом поднимается по ступенькам и ходит по неровной поверхности.
  • Использует инвалидное механическое кресло, передвигаясь на большие расстояния и в многолюдных местах.
  • Часто встречается билатеральное поражение с вовлечением верхних конечностей (то есть моторика рук также нарушена).
  • Не стоит и не ходит без основательной поддержки.
  • Дома больше передвигается на полу, ходит на небольшие дистанции с посторонней помощью.
  • Может использовать ходунки с поддержкой для туловища для ходьбы дома и в школе.
  • Зачастую нуждается в фиксации тела или туловища для манипуляции руками.
  • Возможно самостоятельное передвижение с использованием электроприводного инвалидного кресла. V уровень. Ребенок в большинстве позиций испытывает трудности в контроле за положением туловища и головы. Степень выраженности нарушений такова, что гравитация препятствует удержанию позиции головы и туловища.
  • Все уровни движения ограничены.
  • Даже использование адаптивного оборудования и вспомогательных приспособлений не позволяют сформировать физиологичные позы сидя и стоя.
  • Некоторые из них могут передвигаться, используя электроприводное инвалидное кресло-коляску.
  • Могут переступать через бордюры без посторонней помощи, пользоваться лестницей, не держась за перила.
  • Способны бегать и прыгать, но скорость, балансировка и координация движений могут быть ограничены.
  • Могут принимать участие в физической активности и спортивных играх по собственному выбору и в зависимости от факторов окружающей среды.
  • В школе или на работе подросток может ходить, используя ручные вспомогательные приспособления для безопасности при передвижении. • На открытых пространствах и в общественных местах подростки могут использовать колесные средства передвижения, когда путешествуют на большие расстояния.
  • Поднимаются и спускаются по лестнице, держась за перила или с посторонней помощью, если перила отсутствуют.
  • Может потребоваться адаптация для участия в физической активности и спортивных играх.
  • В положении сидя подростку может потребоваться фиксация ремнем для удержания таза и балансировки.
  • Подъем из положения сидя с пола требует физической помощи другого человека или опорной поверхности.
  • В школе могут самостоятельно передвигаться в ручном инвалидном кресле или используют моторизированную коляску.
  • Могут подниматься и спускаться по лестнице, держась за перила, под наблюдением или с помощью другого человека.
  • Ограничения в ходьбе могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая самостоятельное передвижение в ручном инвалидном кресле или моторизированной коляске.
  • Для передвижения требуется физическая помощь одного-двух человек.
  • Подросток может удерживать свой вес на ногах при перемещении в вертикальное положение.
  • В помещениях могут проходить короткие расстояния с физической помощью другого человека, используя колесные средства или ходунки, поддерживающие тело во время ходьбы.
  • Подросток физически способен управлять моторизированным инвалидным креслом. Если моторизированное кресло недоступно, подростка перевозят в ручном инвалидном кресле.
  • Ограничения в передвижении могут потребовать адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь другого человека и/или моторизированные средства передвижения.
  • Подросток ограничен в возможности удерживать голову и туловище против градиента силы тяжести, а также в контроле рук и ног. Вспомогательные технологии используются для улучшения удержания головы, сидения, стояния и передвижения, но ограничения полностью не компенсируются приспособлениями.
  • Физическая помощь одного или двух человек или механический подъемник необходимы для транспортировки. Подростки могут достигать самостоятельного передвижения, используя высокотехнологичные моторизированные кресла с адаптерами для сидения и контроля положения тела.
  • Ограничения в передвижении требуют адаптации для участия в физической активности и спортивных играх, включая физическую помощь и использование моторизированных средств передвижения.
Читайте также:  Энцефалопатия головного мозга у пожилых людей причины

ДЦП по степени двигательных нарушений делится на пять уровней. От этого будет зависеть реабилитационный прогноз.

Дети передвигаются самостоятельно без ограничений, но, как правило, имеют затруднения с более сложными двигательными навыками.

Дети передвигаются самостоятельно с ограничениями.

Предполагает передвижение с использованием дополнительных приспособлений (трости, ходунки и т. п.) по ровной поверхности.

Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить. По улице они передвигаются либо в кресле активного типа, либо пассивно транспортируются.

Возможно использование кресла с электроприводом для передвижения на большие расстояния.

V уровень нарушений двигательной функции – самый тяжелый: дети не способны передвигаться без посторонней помощи, редко – при использовании адаптированного кресла с электроприводом.

Примечательно, что у каждого ребенка с церебральным параличом уровень моторики по GMFCS не меняется, он один и тот же с двух лет в течение всей жизни. Его можно указывать в диагнозе вслед за указанием формы ДЦП. По этой причине уровень по GMFCS невозможно использовать для оценки динамики двигательного развития. Однако, с возрастом в пределах одного и то же уровня происходят естественные изменения.

До 2 лет: начало самостоятельной ходьбы.
2-4 года: самостоятельная ходьба без прыжков и бега.
4-6 лет: самостоятельная ходьба, подъем по лестнице, бег и прыжки.
6-12, 12-18 лет – самостоятельная ходьба с препятствиями, бег и прыжки, участие в спортивных мероприятиях.

До 2 лет: ребенок ползает на животе и четвереньках, ходит вдоль опоры.
2-4 года: ползает на четвереньках, ходит вдоль опоры, к 4 годам самостоятельно ходит.
4-6 лет: самостоятельно ходит на короткие расстояния, поднимается по лестнице с перилами, не умеет бегать и прыгать.
6-12, 12-18 – самостоятельно ходит на большие расстояния, но в привычной обстановке, на улице использует приспособления, бегает и прыгает плохо.

До 2 лет: ребенок переворачивается и ползает на животе.
2–4 года: ползает по-пластунски или на четвереньках (реципрокно), ходит на короткие расстояния с ручными приспособлениями.
4–6 лет: может встать со стула без опоры, но ходит только с приспособлениями.
6–12, 12–18: ходит только с приспособлениями, может подниматься и спускаться по лестнице с перилами, по улице передвигается только на коляске.

До 2 лет: переворачивается, но не удерживает позу сидя.
2–4 года: сидит в приспособлениях, ползает по-пластунски.
4–6 лет: может сесть и встать с кресла с помощью взрослого, в лучшем случае может передвигаться на короткие расстояния с помощью приспособлений.
6–12, 12–18: по комнате может передвигаться перекатами или ползая на животе, а также в ходунках, поддерживающих тазовый корпус и туловище.

До 2 лет: нуждается в помощи взрослого, чтобы перевернуться.
2–4 года: некоторые дети достигают мобильности с использованием моторизированной высокотехнологичной коляски.
4–6, 6–12, 12–18 лет – некоторые дети достигают мобильности с использованием высокотехнологичного инвалидного кресла.

Читайте также:
Adblock
detector